Й.А. Турак

Етичні та правові засади медичного втручання.

Частина восьма

ПІДСУМКИ ТА ПЕРСПЕКТИВИ

Внутрішній і природний протест людини проти неминучості старіння і смерті завжди буде залишати місце для невдоволення медициною.

М.В. Ельштейн [37]

Межі можливостей медицини

За матеріалами ВООЗ серед факторів, від яких залежить здоров'я людини, доля медицини як такої становить всього 10% [44]. Попри всі свої досягнення вона не завжди може дати гарантії одужання пацієнта чи лікування без ускладнень, тобто "може гарантувати допомогу, але не здоров'я" [44]. Певна частина можливих несприятливих наслідків лікування становить зону ризику медичного обслуговування подібно до повсякденного ризику користування транспортом: "всі... знають про такий ризик, і все ж транспорт не пустує" [44]. Водночас не слід забувати про те, що, хоч у правовому розумінні ризики, пов'язані з лікуванням, поділяють лікар і пацієнт [114], у розумінні фізичному весь їх тягар лягає виключно на пацієнта.

Сучасний стан взаємин суб'єктів медичних послуг

У цивілізованих державах, які приділяють "щораз більше уваги соціальній політиці" [77], в основі відносин у медичній сфері лежить безумовний пріоритет права особи на самовизначення перед будь-якими іншими міркуваннями, і саме ним керуються суб'єкти медичної допомоги, медичних послуг. При цьому відносини між самими медичними працівниками, медичними працівниками та пацієнтами врегульовано лікарськими етичними кодексами, законодавче визначено статус лікарів-практиків, права пацієнтів. Так, з 1993 p. не менше 14-ти європейських країн прийняли закони або хартії про права пацієнтів [45]. У РФ також діє лікарський етичний кодекс, внесено законопроект про права пацієнтів [49], а для отримання сертифіката, крім належних знань з обраної спеціаль-

144

ності, лікар повинен пройти тестування з питань "законодавства в галузі охорони здоров'я громадян" [35].

Варто згадати, що вже 1942 p. у США під егідою спеціальної Президентської комісії були створені перші етичні комітети. Вони діють при лікувальних закладах, а також як регіональні центри [44]. Подібні структури функціонують і в Угорщині [114]. З 2000 p. тут працює інститут уповноважених з прав пацієнтів, а інформацію про місце і час прийому громадян можна знайти в будь-якому лікувальному закладі на видному місці.

Всі ці позитивні тенденції варті наслідування. Проте немає чого "посипати голови попелом", "списуючи" невирішеність проблем на нашу уявну меншовартість, оскільки вони існують і в цивілізованих країнах.

Так, у наші дні предметом розгляду європейських і всесвітніх форумів є [49]: "просування прав пацієнтів у європейському регіоні", "законодавство з прав пацієнтів і як його виконати", "статус і права пацієнтів" і т.п., якими упродовж років займаються фахівці в галузі медицини і права.

Реальні проблеми нашої медицини у сфері взаємин

Спробуємо на цьому фоні з'ясувати наші основні проблеми. Їх дві. Це, насамперед, етика відносин у медичних колективах, між пацієнтами та медичними працівниками, стан якої помітно відбивається на успішності лікувального процесу. "На жаль, у нашому сьогоднішньому житті, — констатує М. П. Шабалов [106], — з ужитку зникають такі поняття, як люб'язність, репутація, порядність, інтелігентність, взаємовиручка, шанобливість, честь, обов'язок, а культивуються напористість, агресивність". Хочу додати, що окремі елементи цього переліку стосуються не лише медичних працівників, але й їх пацієнтів.

Інша проблема — необізнаність з правовими нормами (або нехтування ними на практиці), що регулюють медичну діяльність, серед яких особливе місце належить принципу незалежності пацієнта, зокрема його участі у прийнятті рішень, що стосуються власного здоров'я і життя.

Щоб не вдаватися до просторих міркувань, наведу кілька характерних цитат.

145

"Хворий довіряє хірургу своє здоров'я і своє життя, і тому лікар зобов'язаний в доступній формі інформувати його про характер його хвороби: діагноз, причини хвороби, обставини, що викликають необхідність в операції, можливу небезпеку, пов'язану як із застосуванням операції, так і з відмовою від неї, надії на успіх і навіть в основному про загальний хід операції, що має відбутися" [58].

"... Слід ясно розкрити перед хворим всі "за" і "проти" і надати йому можливість і час для прийняття серйозного рішення. Робити в сумнівних випадках операцію чи ні (якщо в ній нема крайньої необхідності), повинен вирішувати сам хворий, що отримав від лікаря, якому він довіряє, всі необхідні пояснення і поради. Там, де цього правила не дотримуються, легко може виникнути конфлікт між хворим і лікарем" [58].

Стаття 39. Обов'язок надання медичної інформації (абзац 1). "Лікар зобов'язаний пояснити пацієнтові в доступній формі стан його здоров'я, мету запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, в тому числі наявності ризику для життя і здоров'я" [73].

Стаття 42. Загальні умови медичного втручання (абзац 3)."Ризиковані методи діагностики, профілактики або лікування визнаються допустимими, якщо вони відповідають сучасним науково обґрунтованим вимогам, спрямовані на відвернення реальної загрози життю та здоров'ю пацієнта, застосовуються за згодою інформованого про їх можливі шкідливі наслідки пацієнта, а лікар вживає всіх належних у таких випадках заходів для відвернення шкоди життю та здоров'ю пацієнта" [73].

Це — з теорії. А що на практиці?

1. "Про заплановані медичні втручання та їх можливі впливи на організм пацієнта повідомлялось лише 50,4 % опитаних, решта 49,6 % респондентів про це не повідомлялась взагалі або не завжди, що суперечить законодавству України та міжнародним принципам. В той же час факти разголошення інформації про пацієнта і його здоров'я в лікувальних закладах підтвердили 31,5 %. Таким чином, якщо половині пацієнтів в лікувальних установах України відмовляли в отриманні інформації про своє здоров'я, прогноз і лікування, то особиста інформація більш, ніж 30% пацієнтів була предметом обговорення сторонніми особами. Чи це не є предметом для включення в завдання реформи охорони здоров'я України?" [49].

2. "Мені дуже подобається західна практика, коли хірург розповідає хворому, який думає, йти йому на операцію чи ні, про всі нюанси опера-

146

тивного втручання, що має відбутися, позитивні і можливі негативні моменти, ускладнення і прогноз операції".

З інтерв'ю під рубрикою "Мнение специалиста" [102].

Безумовно, ця "західна практика" вельми корисна і раціональна, проте навіть радянській медицині [58] — 1959-й (!) рік — вона була відома, не кажучи вже про Закон України від 1992 p., який, як мінімум, двома статтями вимагає від нас того ж. А як ми реалізуємо усе це на практиці, ілюструє передостання цитата [49].

Можна констатувати, що наш закон попри всю недосконалість заклав таки фундамент для цивілізованих відносин у медицині, проте було б перебільшенням назвати його сьогодні діючим у повній мірі. Нам слід докласти зусиль, щоб його вимоги і положення стали повсякденною "українською практикою", адже мірилом цінності будь-якого правила чи закону є саме "ступінь їх застосування" [86].

Перспективи

Система моніторингу ("чорний ящик")

Англійський професор Дардзі розробив комплексну програму моніторингу на всіх етапах процесу лікування. Запровадження так званого "чорного ящика", що є очевидним запозиченням з авіації — лише частина цієї програми, яка передбачає установку на руках хірурга спеціальних ультразвукових або електромагнітних датчиків, що будуть відслідковувати всі його дії під час операції. В операційній будуть здійснюватися не тільки безперервна відеозйомка, але й запис розмов персоналу, а також показань приладів.

Автор програми вважає, що "чорний ящик" як своєрідна система раннього оповіщення "врятує велику кількість життів".

"Багатьом медичним працівникам нашої країни, що постійно працюють в екстремальних умовах (жебрацька зарплата, зношене обладнання, дефіцит медикаментів, інструментів)", — зауважує С. Слабинський [91], — навряд чи "доведеться випробувати на практиці ідею системного медичного моніторингу під дещо похмурою назвою — "чорний ящик".

Отже, можна полегшено зітхнути: поки-що така перспектива нам не загрожує.

147

Страхова медицина

Розмови і публікації про необхідність переходу до страхової медицини, про її переваги і перспективи можна розцінювати як благі наміри чи побажання, поки не буде знайдено адекватних відповідей на низку запитань, серед яких можна виділити такі [69]:

Чи створені в нашій країні умови для такого переходу? Чи може українська охорона здоров'я забезпечити в сучасних умовах необхідний рівень якості медичної допомоги?

За якого кадрового та технічного забезпечення лікувальних закладів можна досягти такого рівня? Скільки для цього потрібно грошей?

І що взагалі таке: "необхідний рівень якості медичної допомоги? Як його оцінити?

"Сьогодні навряд чи хоч один чиновник Міністерства охорони здоров'я ризикне відповісти на всі ці питання, оскільки в теперішній час нема нормативної бази для переходу до страхової медицини" [69]. Для створення такої бази Російській Федерації було потрібно близько п'яти років, причому за перші три (1997—2000) одну з її складових — програму стандартизації — виконано на 50%.

Навряд чи Україні вдасться зробити це "прискореним методом". Мова може йти про поступове наполегливе впровадження елементів страхової системи у медичну практику, тобто про дещо віддалену перспективу.

Здоров'я як товар?

Переступаючи поріг медичного закладу, вважає А.П. Зільбер[4,4:], кожен громадянин "фактично укладає з медициною (лікувальним закладом, лікарем і т.п.) угоду" — усну чи письмову, яка передбачає певні права й зобов'язання сторін. На його думку, "в медицині сьогодні лікар надає товар (здоров'я) і послугу (метод його отримання чи збереження), а хворий є покупцем, споживачем, клієнтом. Ми можемо скільки завгодно прикрашати, облагороджувати, аранжувати взаємини лікаря і хворого, але їх головний зміст, їх суть залишаються саме такими" [44].

Існує кілька моделей надання медичної допомоги, медичних послуг. Одна з них запроваджена, зокрема, у Франції, де пацієнт є

148

споживачем послуг, а відносини між лікарем і пацієнтом визначено як договірні [23]. У США "охорона здоров'я вважається послугою, яку можна купити: за медичними послугами до лікаря звертаються за певну плату... як за іншими видами послуг... до банкіра чи архітектора" [23].

За контрактної моделі, яку пропонує Програма реорганізації медичної допомоги в Україні [77], замовниками мають виступити державні та громадські структури, на які покладено функції піклування про здоров'я громадян. Вона передбачає договірні відносини, але пацієнт не є стороною в цій моделі. Договір укладається між названими структурами й установами, що представляють сферу професійної медичної діяльності (у діючому нині варіанті замовник і виконавець представлені єдиною структурою).

Контрактна модель видається для України досить перспективною.

Економіка і фінансування медицини

"Стан нашої економіки у найближчі роки, — пише А.П. Зільбер [44] про ситуацію в РФ, — навряд чи дозволить нам іти шляхом, яким рухається цивілізований світ, та ми повинні знати, що правильний шлях — саме цей, і хоч поки що ми їдемо в інший бік, то мали б хоч сидіти туди обличчям" [44].

В умовах недостатнього бюджетного фінансування лікувальним закладам доводиться свої фінансові проблеми в кращому випадку вирішувати залученням позабюджетних коштів, в гіршому — перекладати на сімейний бюджет пацієнтів.

"Всі розвинуті країни, образно кажучи, мають у себе вдома ту медицину, яка їм по кишені", — пише Борис Рогожин [84] і додає:

"Чи не час і нам вчитися цьому, загалом, нехитрому мистецтву? Адже не станете ж ви, приходячи в магазин, вимагати, щоб вам віддали за десять копійок те, що насправді коштує, приміром, десять гривень. Пора й нам навчитися рахувати, жити по коштах, будувати вітчизняну медицину на принципах жорсткого здорового глузду і раціонального ставлення не тільки до здоров'я окремої людини, але й нації в цілому".

Саме такий підхід може забезпечити нам добру перспективу.

149

Законодавча база та правова освіта лікаря

Для зміцнення галузі, яка втратила "надійну опору з боку держави" [84], такою опорою мала б стати прийнята Кабінетом Міністрів України Міжгалузева комплексна програма "Здоров'я нації" на 2002—2011 pp., реалізація якої може наблизити нас до рівня європейських стандартів в охороні здоров'я громадян.

Одним із найважливіших пунктів програми можна вважати реалізацію прав і обов'язків усіх членів суспільства в галузі охорони здоров'я та прийняття нормативно-правових актів, адаптованих до норм і вимог Ради Європи. Це, насамперед, право громадян брати участь у рішеннях щодо свого обстеження і медичного втручання, яке лікар зобов'язаний поважати і сприяти його реалізації. Для цього лікарям необхідно розширити свої знання з питань "законодавства в галузі охорони здоров'я громадян" [35], а також змінити свій менталітет, щоб подолати успадкований нами традиційний патерналізм у відносинах з пацієнтами, що і має відбутися у найближчій перспективі.

Етика лікаря і пацієнта

"Побудова в Україні нової системи охорони здоров'я та медичної допомоги населенню вимагає наявності керівників, органів і закладів, лікарів, медичних сестер та інших працівників лікувально-профілактичних та фармацевтичних закладів, які не є байдужими до долі людей..." [98].

Нам слід усвідомити, що ані найдосконаліше обладнання та устаткування, ані збільшення фінансування сфери охорони здоров'я, включаючи підвищення заробітної плати медичному персоналу, самі по собі не приведуть до успіху, поки не зміниться на краще морально-правовий клімат взаємин лікаря і пацієнта. Отже, в Україні назріла необхідність прийняття етичного кодексу лікаря, створення етичних комітетів, які успішно діють в інших країнах.

Настав час вести мову не лише про етику і деонтологію лікаря, але й про етику і деонтологію пацієнта. Поважаючи права та гідність пацієнта, лікарям не слід забувати і про власну гідність, вимагаючи від пацієнтів та їх оточення такого ж ставлення до себе. Стала очевидною необхідність розробки засад правового і соціального захисту медичних працівників та їх реалізація через прийняття відповідних законів, інших нормативних актів [70].

150

Можна назвати чимало причин конфліктів з пацієнтами, та існує й чимало можливостей для їх попередження або мінімізації. Крім всього іншого, "безконфліктна атмосфера" допоможе лікарю, який і так "є однією з найпоширеніших "сердечних жертв" нашої цивілізації" [37], зберегти хоча б частку свого здоров'я, що в перспективі принесе користь і самим пацієнтам.

Біоетика в Україні

Поняття біоетики було сформульовано В.Р. Поттером у 70-х pp. минулого століття як "наука виживання" людства. Ця нова дисципліна доволі швидко набула розвитку в США та країнах Західної Європи, включена до програм навчання в університетах. В Україні викладання біоетики вперше розпочато при кафедрах організації і управління охорони здоров'я Львівського ДМУ ім. Д. Галицького з 1998 p. [98].

На думку Д.-Г. Терешкевич. [98] "важливу роль відіграє отримання належних знань, вмінь та навичок з християнської етики та біоетики, які мають сприяти формуванню кваліфікованих працівників усіх категорій галузі охорони здоров'я, особливо тих, які у своїй практичній роботі повсякденно зустрічаються з вирішенням проблем, пов'язаних з етичними аспектами їхньої діяльності".

17—20 вересня 2001 p. у Києві проведено Перший національний Конгрес з біоетики, поставлено питання про створення Комітетів з біоетики, які "повинні взяти на себе біоетичну експертизу всіх проектів, які передбачають дослідження на людях" [63].

"Основний принцип в діяльності Комітетів — це повага до життя, гідності людини (здорової чи хворої) та її прав, у всіх випадках її інтереси повинні бути вище за інтереси науки чи суспільства. Цих принципів слід суворо дотримуватися на всіх етапах від народження до смерті" [63].

"Біоетика — це не тільки сучасний етап розвитку медичної етики та деонтології, а й порівняння можливостей медицини та біології з правами людини та пошук шляхів гуманізації медицини, досягнення справедливості" [63].

Таке біоетичне спрямування нашої діяльності обіцяє добрі перспективи.

151

Орієнтація на європейські стандарти

Основою сучасної, орієнтованої на особу хворої людини медичної діяльності є конструктивна співпраця та взаєморозуміння між пацієнтом і лікарем на основі дотримання етичних принципів та юридичних норм. Створення такої гумоноцентричної, тобто орієнтованої на людину, системи охорони здоров'я в Україні вимагає, як мінімум, відповіді на запитання, сформульоване Б. Рогожиним [84]:

"Чи зуміємо довести не на словах, а на ділі, що Україна як держава має намір жити в системі європейських стандартів?"

Позитивна відповідь багато в чому залежить від усвідомлення нами існуючих проблем та бажання і вміння їх розв'язувати.

***

Упродовж останніх 30-ти років ми є свідками процесу радикальних змін у поглядах щодо взаємин між пацієнтом і лікарем, законодавчого регулювання прав і обов'язків учасників процесу надання—отримання медичної допомоги, медичних послуг. Настав час стати його активними учасниками.

Іншої перспективи для нас просто не існує.

152

ДОДАТКИ

Закон України

ОСНОВИ ЗАКОНОДАВСТВА УКРАЇНИ ПРО ОХОРОНУ ЗДОРОВ'Я

від 19.11.1992 p. № 2801-ХІІ

Стаття 34. Лікуючий лікар. Лікуючий лікар може обиратися безпосередньо пацієнтом або призначатися керівником закладу охорони здоров'я чи його підрозділу. Обов'язками лікуючого лікаря є своєчасне і кваліфіковане обстеження і лікування пацієнта. Пацієнт має право вимагати заміни лікаря.

Лікар має право відмовитися від подальшого ведення пацієнта, якщо останній не виконує медичних приписів або правил внутрішнього розпорядку закладу охорони здоров'я за умови, що це не загрожуватиме життю хворого і здоров'ю населення.

Лікар не несе відповідальності за здоров'я хворого у разі відмови останнього від медичних приписів або порушення пацієнтом встановленого для нього режиму.

Стаття 38. Вибір лікаря і лікувального закладу. Кожний пацієнт має право вільного вибору лікаря, якщо останній може запропонувати свої послуги.

Кожний пацієнт має право, коли це виправдано його станом, бути прийнятим в будь-якому державному лікувально-профілактичному закладі за своїм вибором, якщо цей заклад має можливість забезпечити відповідне лікування.

Стаття 39. Обов'язок надання медичної інформації. Лікар зобов'язаний пояснити пацієнтові в доступній формі стан його здоров'я, мету запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, в тому числі наявності ризику для життя і здоров'я.

Пацієнт має право знайомитися із історією своєї хвороби та іншими документами, що можуть слугувати для подальшого лікування.

В особливих випадках, коли повна інформація може завдати шкоди здоров'ю пацієнта, лікар може її обмежити. В цьому разі він інформує членів сім'ї або законного представника пацієнта, враховуючи особисті інтереси хворого. Таким же чином лікар діє, коли пацієнт перебуває в непритомному стані.

167

Стаття 40. Лікарська таємниця. Медичні працівники та інші особи, яким у зв'язку з виконанням професійних або службових обов'язків стало відомо про хворобу, медичне обстеження, огляд та їх результати, інтимну і сімейну сторони життя громадянина, не мають права розголошувати ці відомості, крім передбачених законодавчими актами випадків.

При використанні інформації, що становить лікарську таємницю в навчальному процесі, науково-дослідній роботі, в тому числі у випадках її публікації у спеціальній літературі, повинна бути забезпечена анонімність пацієнта.

Стаття 42. Загальні умови медичного втручання. Медичне втручання (застосування методів діагностики, профілактики або лікування, пов'язаних з впливом на організм людини) допускається лише в тому разі, коли воно не може завдати шкоди здоров'ю пацієнта.

Медичне втручання, пов'язане з ризиком для здоров'я пацієнта, допускається як виняток в умовах гострої потреби, коли можлива шкода від застосування методів діагностики, профілактики або лікування є меншою, ніж та, що очікується в разі відмови від втручання, а усунення небезпеки для здоров'я пацієнта іншими методами неможливе.

Ризиковані методи діагностики, профілактики або лікування визнаються допустимими, якщо вони відповідають сучасним науково обґрунтованим вимогам, спрямовані на відвернення реальної загрози життю та здоров'ю пацієнта, застосовуються за згодою інформованого про їх можливі щкідливі наслідки пацієнта, а лікар вживає всіх належних у таких випадках заходів для відвернення шкоди життю та здоров'ю пацієнта

Стаття 43. Згода на медичне втручання. Згода об'єктивно інформованого дієздатного пацієнта необхідна для вживання методів діагностики, профілактики та лікування. Якщо останній не досяг п'ятнадцятирічного віку чи був визнаний судом недієздатним або за фізичним станом не може повідомити про своє рішення, медичне втручання можливе за згодою батьків або інших законних представників пацієнта. Особам віком від п'ятнадцяти до вісімнадцяти років чи визнаним судом обмежено дієздатними таке втручання проводиться за їх згодою та згодою їх батьків або інших законних представників.

168

У невідкладних випадках, коли реальна загроза життю хворого є наявною, згода хворого або його законних представників на медичне втручання не потрібна.

Якщо відсутність згоди може призвести до важких для пацієнта наслідків, лікар зобов'язаний йому це пояснити. Якщо і після цього пацієнт відмовляється від лікування, лікар має право взяти від нього письмове підтвердження, а при неможливості його одержання — засвідчити відмову відповідним актом у присутності свідків.

Якщо відмову дає законний представник пацієнта і вона може мати для пацієнта важкі наслідки, лікар повинен повідомити про це органи опіки і піклування.

Стаття 46. Донорство крові та Ті компонентів. Здача крові для лікувального застосування здійснюється громадянами добровільно. Забороняється взяття донорської крові примусово, а також від людей, захворювання яких можуть передаватись реципієнту або заподіяти шкоду його здоров'ю. Органи і заклади охорони здоров'я при сприянні власників і керівників підприємств, установ та організацій зобов'язані всебічно розвивати донорство.

Донорам надаються пільги, передбачені законодавством України.

Стаття 52. Подання медичної допомоги хворому в критичному для життя стані. Медичні працівники зобов'язані надавати медичну допомогу у повному обсязі хворому, який знаходиться в критичному для життя стані. Така допомога може також подаватися спеціально створеними закладами охорони здоров'я, що користуються пільгами з боку держави.

Активні заходи щодо підтримання життя хворого припиняється в тому випадку, коли стан людини визначається як незворотна смерть. Порядок припинення таких заходів, поняття та критерії смерті визначаються Міністерством охорони здоров'я України відповідно до сучасних міжнародних вимог.

Медичним працівникам забороняється здійснення еутаназії — навмисного прискорення смерті або умертвіння невиліковно хворого з метою припинення його страждань.

169

ПЕРЕЛІК ОСНОВНИХ

ДОКУМЕНТІВ, ПРИЙНЯТИХ ВООЗ, ВМА ТА РАДОЮ ЄВРОПИ ЩОДО ОРГАНІЗАЦІЇ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я, ПРАВ І ОБОВ'ЯЗКІВ ЛІКАРІВ І ПАЦІЄНТІВ

І. Організація охорони здоров'я

II. Права та обов'язки лікарів

170

171

III. Права та обов'язки пацієнтів

172

Примітка: таблицю побудовано з використанням матеріалів видання: Права людини в системі взаємовідносин „лікар-пацієнт" у відкритому суспільстві/ Авт.-уклад. Т.К. Набухотний, В.П. Павлюк, Т.С. Макіенко, Ю.М. Скалецький. — К.: Телеоптик. — 2000. — 219 с.

173

ПЕРЕЛІК НОРМАТИВНО-ПРАВОВИХ АКТІВ, ЩО РЕГУЛЮЮТЬ ДІЯЛЬНІСТЬ У ГАЛУЗІ БІОЕТИКИ

ЗАКОНИ УКРАЇНИ

1992. Основи законодавства України про охорону здоров'я.

1993. Про тваринний світ.

1995. Про наукову і науково-технічну експертизу.

1995. Про донорство крові та її компонентів.

1999. Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людини.

2000. Про психіатричну допомогу. 2000. Про ветеринарну медицину.

ПОСТАНОВИ КАБІНЕТУ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ

1996. Про затвердження Тимчасового порядку справляння плати за спеціальне використання диких тварин.

1999. Про забезпечення препаратами для захисту тварин.

НАКАЗИ МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я

2000. Про медико-біологічні вимоги до тварин, умови їх утримання, порядок узяття у них ксенотрансплантатів. 2000. Про подальший розвиток медичної генетики та біоетики в Україні.

МІЖНАРОДНІ УГОДИ, КОНВЕНЦІЇ ТА ДЕКЛАРАЦІЇ

Чинні міжнародні договори, згода на обов'язковість яких надана Верховною Радою, є частиною національного законодавства України. Конституція України. Cm. 9

1948. Женевська декларація. 2-га ГА ВМА, Женева.

1949. Міжнародний Кодекс медичної етики. 3-я ГА ВМА, Лондон. 1963. Дванадцять принципів ВООЗ для будь-якої національної системи охорони здоров'я. 17-та ВМА, Нью-Йорк. 1995. Конвенція про права людини та біомедицину. Рада Європи, Ов'єдо (Іспанія).

Примітка: перелік складено з використанням таких джерел:

1. Перший національний Конгрес з біоетики: Тези доповідей. — Київ, 17—29 верес. 2001. — 144 с.

2. Права людини в системі взаємовідносин „лікар-пацієнт" в відкритому суспільстві/ Авт.-уклад. Т.К. Набухотний, В.П. Павлюк, Т.С. Макієнко, Ю.М. Ска-лецький. — К.; Телеоптик. — 2000. — 219 с.

174

ЕТИЧНИЙ КОДЕКС ЛІКАРЯ

(Проект)

Розділ І. Загальні положення

Стаття 1. Лікарський диплом та звання лікаря надають їх власнику широкі професійні права, але водночас покладають на нього й велику відповідальність за здоров'я і життя пацієнтів. Лікар визнає за собою певний етичний обов'язок щодо пацієнта, суспільства, інших медиків і самого себе.

Стаття 2. Лікарська діяльність персональна, кожен лікар особисто відповідає за свої рішення і дії. Будь-який медичний документ повинен забезпечити можливість ідентифікації лікаря, який його підписав чи видав.

Стаття 3. У своїй роботі лікар дотримується нормативних приписів (медичних стандартів). У рамках цих приписів він вільно обирає методи профілактики, діагностики і лікування, якими добре володіє і які вважає найефективнішими для пацієнта. Обрані методи не повинні перевищувати фактичної доцільності з огляду на стан пацієнта.

Стаття 4. Лікар не повинен виходити за межі своїх професійних знань і практичних навиків. Якщо цих знань і навиків бракує для проведення пацієнту необхідних діагностичних чи лікувальних дій, етика зобов'язує лікаря звернутися по допомогу до компетентного колеги або направити пацієнта до такого.

Стаття 5. Лікар повинен керуватися принципом своєї професійної незалежності за будь-яких обставин. Він не повинен приймати професійні рішення, послуговуючись виключно мотивами матеріальної вигоди.

Стаття 6. Лікар не має права застосовувати методи, які медична наука визнає шкідливими або неповноцінними. Він не повинен співпрацювати з особами, що займаються незаконною медичною практикою.

Стаття 7. Лікар не може відмовити в лікарській допомозі у випадках, що не терплять зволікання, якщо пацієнт не має змоги отримати таку допомогу з боку установ чи осіб, що зобов'язані її надавати за своїм статусом.

175

Стаття 8. Лікар не повинен займатися будь-якою паралельною діяльністю, яка несумісна з його професійною незалежністю і гідністю. Таке рішення він повинен приймати сам, керуючись етичними нормами професії та враховуючи думку колег.

Стаття 9. Професійна етика вимагає від лікаря постійної роботи над собою, самопідготовки та навчання, вдосконалення професійної майстерності.

Стаття 10. Лікар повинен сприяти підвищенню професійної компетентності осіб, які допомагають йому в лікарській практиці. Для своїх помічників він є вчителем, педагогом, що передає свої теоретичні знання та практичні навики.

Розділ II. Лікар і пацієнт

Стаття 11. Відносини між пацієнтом і лікарем будуються на їх взаємному довір'ї. Лікар у своїй діяльності насамперед керується інтересами пацієнта.

Стаття 12. Будь-які процедури і втручання лікар виконує з належною обережністю і ретельністю, не піддаючи пацієнта невиправданому ризику.

Стаття 13. Лікар не повинен без вагомих професійних причин втручатися у справи сім'ї та приватне життя пацієнта. Він не може використовувати свій вплив на пацієнта інакше, ніж у лікувальних цілях.

Стаття 14. Суперечить лікарській етиці згода лікаря на проведення недостатньо обґрунтованого в медичному плані (тобто без належних медичних показань) лікування чи медичного втручання на прохання пацієнта чи його близьких. У цьому випадку лікар повинен розтлумачити пацієнту (його близьким) необґрунтованість такого лікування або медичного втручання і відмовити в їх проведенні.

Стаття 15. Лікар доброзичливо і коректно поводиться з пацїе-нтом, поважаючи його особисту гідність і право на особисту таємницю.

Лікарська етика також вимагає делікатно ставитися до близьких і рідних пацієнта, з розумінням сприймаючи їх занепокоєність станом близької людини.

176

Лікар повинен рахуватися з тим, що не цілком врівноважена (неадекватна) поведінка пацієнта може бути зумовлена наявною у нього патологією.

Стаття 16. Лікар має право очікувати з боку пацієнта та його оточення поваги до себе.

Вибір пацієнтом лікаря

Стаття 17. Лікар повинен поважати і беззастережно приймати вибір пацієнтом лікуючого лікаря. Неетично чинити тиск на пацієнта чи його близьких з метою вплинути на цей вибір, вдаватися до нав'язування своїх послуг.

Стаття 18. Будь-яка, навіть цілком обґрунтована, заміна лікуючого лікаря (оператора) повинна здійснюватись з відома і за згодою пацієнта. Неетично передавати пацієнта без його відома іншому лікарю навіть за виробничої необхідності (відпустка, відрядження, хвороба лікуючого лікаря тощо).

Інформування пацієнта

Стаття 19. Лікар повинен поважати право пацієнта на усвідомлену участь у прийнятті лікарських рішень, що стосуються його здоров'я.

Стаття 20. Закон і етика вимагають, щоб лікар особисто інформував пацієнта про "стан його здоров'я, мету запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, в тому числі наявності ризику для життя і здоров'я" (ст. 39 Закону*). Інформування пацієнта іншими особами допускається лише за згоди пацієнта та лікуючого лікаря.

Стаття 21. Пацієнт має право знати про ступінь можливого ризику діагностичних та лікувальних процедур, а також як про очікувану користь від їх виконання, так і про можливість застосування, плюси і мінуси інших (альтернативних) медичних процедур. При цьому лікар зобов'язаний відповісти на всі запитання пацієнта, пов'язані з медичним втручанням, роз'яснити переваги лікування, запропонованого ним.

Стаття 22. Інформація повинна бути повною, всебічною і правдивою, проте не подаватися пацієнту у застрашливому вигляді, ви-

__________

• Тут і далі посилання на Закон України від 19.11.1992 p. № 2801-ХІІ. Основи законодавства України про охорону здоров'я.

177

кликаючи у нього панічний страх перед втручанням, що має відбутися.

Стаття 23. Керуючись інтересами пацієнта, за невиліковної хвороби лікар здійснює інформування особливо делікатно і дипломатичне, поступово розширюючи обсяг інформації. Так само чинить лікар тоді, коли повна інформація може спричинитися у конкретного пацієнта до важких наслідків (психічний розлад, суїцид і т.п.).

Стаття 24. Суперечить етиці, коли лікар у процесі інформування пацієнта перебільшує важкість хвороби та втручання, що має відбутися. Неетично також пробуджувати у пацієнта марні сподівання відносно результатів лікування, які лікар не спроможний забезпечити.

Стаття 25. Всю інформацію лікар повинен подавати в доступній пацієнту формі. Неетично давати інформацію, перенасичену спеціальною термінологією, пацієнту, який не в змозі її зрозуміти, а також давати її незрозумілою пацієнту мовою. Лікар повинен подбати про переклад інформації на доступну пацієнту мову. При цьому він має переконатися, що пацієнт цілком і повністю сприйняв і зрозумів адресоване йому.

Стаття 26. Лікар може не інформувати пацієнта про стан його здоров'я або про лікування, якщо пацієнт висловить таке бажання. Письмове підтвердження цього буде слугувати уникненню можливого непорозуміння між лікарем і пацієнтом у майбутньому.

За своїм бажанням пацієнт може вказати особу (не обов'язково з числа родичів), яка від його імені має спілкуватися з лікарем.

Стаття 27. Лікар повинен сприяти реалізації права пацієнта (ст. 39 Закону) знайомитися з усією медичною документацією, що його стосується. Етичну сторону цієї дії забезпечує сам лікар, особисто знайомлячи пацієнта зі згаданою документацією і даючи при цьому необхідні пояснення.

Згода на медичне втручання та відмова від нього

Стаття 28. Лікар особисто отримує згоду дієздатного пацієнта на медичне втручання і належним чином документує її. У випадку неотримання згоди на запропоноване втручання лікар зобов'я-

178

заний і в майбутньому по можливості надавати пацієнту медичну допомогу особисто чи забезпечити її надання іншим лікарем, медичним закладом.

Стаття 29. Поважаючи право пацієнта на відмову від будь-якого лікування, лікар повинен беззастережно прийняти її. Така відмова не може бути причиною застосування до пацієнта будь-яких санкцій. Обґрунтований перевід до іншого лікувального закладу для проведення альтернативного лікування необхідно узгодити з пацієнтом.

Стаття 30. Згоду на лікування (медичне втручання) у випадку недієздатності чи обмеженої дієздатності пацієнта лікар отримує від осіб, що його представляють згідно закону. Однак, і в цьому випадку етика вимагає від лікаря докласти зусиль щодо інформування такого пацієнта відповідно до його віку чи психічного стану.

Стаття 31. Суперечить Закону (ст. 43) та лікарській етиці неотримання лікарем інформованої згоди на лікування, медичне втручання самих обмежено дієздатних пацієнтів (особи віком від 15 до 18 років чи інші, незалежно від віку, що визнані судом обмежено дієздатними), обмежившись згодою їх законних представників.

Відмова лікаря від лікування пацієнта

Стаття 32. Лікар має право відмовитись від подальшого ведення пацієнта у разі невиконання пацієнтом медичних приписів чи недотримання ним правил внутрішнього розпорядку закладу охорони здоров'я. Така відмова може бути здійснена за умови, що це не загрожуватиме життю хворого і здоров'ю населення (ст. 34 Закону).

Стаття 33. Лікар повинен відмовитись від лікування пацієнта у випадку, коли він через поважні причини не в змозі забезпечити його належне лікування. Такими причинами можуть бути: 1) недостатня кваліфікація лікаря чи брак досвіду в проведенні конкретного методу лікування; 2) нестача часу для повноцінного лікування (відпустка, відрядження, що мають відбутися); 3) незадо-¹ вільний фізичний стан самого лікаря (хвороба, відновне лікування після хвороби і т.ін.).

Стаття 34. Лікар не може відмовити пацієнту в обстеженні і лікуванні, коли це входить в коло його службових обов'язків (наприклад, під час чергування).

179

Стаття 35. Етика вимагає від лікаря відмовитися від проведення лікування, зокрема, коли він переконаний, що між ним і пацієнтом нема необхідної довіри.

Лікарська таємниця

Стаття 36. Слід вважати грубим порушенням лікарської етики розголошення відомостей "про хворобу, медичне обстеження, огляд та їх результати, інтимну і сімейну сторони життя громадянина" (ст. 40 Закону).

Крім етико-моральної таке розголошення за певних умов може тягти за собою і кримінальну відповідальність згідно Кримінального Кодексу України (далі - ККУ*) за ст. 145 "Незаконне розголошення лікарської таємниці" та ст. 182 "Порушення недоторканості приватного життя".

Стаття 37. Етика вимагає від лікаря вести постійний контроль за нерозповсюдженням інформації, що становить предмет лікарської таємниці, будь-ким із своїх співробітників.

Стаття 38. Від обов'язку дотримання лікарської таємниці правила етики не звільняють лікаря і після смерті пацієнта.

Стаття 39. При передачі інформації про пацієнта колезі лікар повинен керуватися етичними міркуваннями. Така передача не вважається неетичною, коли вона здійснюється в інтересах пацієнта (консультації відносно подальшого лікування, лікарська експертиза і т.п.).

Стаття 40. Суперечить етиці і закону неанонімне використання "інформації, що становить лікарську таємницю, в навчальному процесі, науково-дослідній роботі, в тому числі у випадках її публікації у спеціальній літературі" (ст. 40 Закону).

Стаття 41. Суперечить етиці розкриття перед сторонніми особами, включаючи і медичних працівників, що не мають безпосереднього відношення до лікування пацієнта, таких відомостей про нього, що дозволяють його ідентифікацію.

Стаття 42. Грубо порушує етику лікар, що без згоди пацієнта виготовляє сам чи замовляє фото- та відеоматеріали, які дають змогу будь-кому ідентифікувати особу пацієнта.

Стаття 43. Медична документація повинна містити лише інформацію, що необхідна в процесі лікування.

_______________

• Тут і далі: ККУ - Кримінальний кодекс України (прийнятий Верховною Радою 05.04. 2001 p.).

180

Стаття 44. Пацієнт має право обмежити коло осіб, яким лікар може давати інформацію про його стан і лікування. Етичні міркування вимагають від лікаря дотримуватися цього обмеження в інтересах пацієнта. Не суперечить етиці, якщо лікар запропонує пацієнту підтвердити таке своє бажання письмово.

Стаття-45. Питання щодо інформування родичів необхідно погодити з пацієнтом. При їх інформуванні лікар має бути особливо делікатним, постійно пам'ятаючи про особисті права та інтереси пацієнта.

Стаття 46. Телефонну інформацію визначеним пацієнтом особам лікар надає лише в тому випадку, коли може однозначно їх ідентифікувати.

Подяка пацієнта

Стаття 47. Успішне лікування, врятування життя може супроводжуватися подякою пацієнта чи його близьких у вигляді подарунка чи його грошового еквіваленту. В даний час громадська думка допускає в певних рамках таку форму матеріального заохочення у медичній сфері.

Коли цей акт добровільний, без всякого примусу і здійснюється після завершення лікування, він до певної міри може вважатися прийнятним.

Стаття 48. Етика вимагає від лікаря такої поведінки, яка б переконувала пацієнта та його близьких в тому, що якість лікування не залежить від подяки пацієнта.

Стаття 49. Подяку слід відрізняти від матеріальних благ, отриманих під тиском або примусом, зумовлених самою поведінкою лікаря, що вже несе в собі елементи корупції, шантажу і може тягти за собою кримінальну відповідальність (ст. 184. ККУ "Порушення права на безоплатну медичну допомогу").

Розділ III. Лікар і колеги

Загальні положення

Стаття 50. Принципам лікарської етики і колегіальності відповідають делікатність та бережне ставлення до прав, репутації колеги.

181

Стаття 51. Будь-які зауваження до роботи колеги необхідно насамперед робити йому наодинці.

Стаття 52. Лікар не повинен приваблювати пацієнтів способом, що не відповідає принципам лікарської етики і деонтології і носить характер нелояльного ставлення до колег.

Стаття 53. Лікар, що контролює роботу інших лікарів, повинен, повідомивши заздалегідь, забезпечити їх присутність під час контролю і можливість безпосереднього ознайомлення з його результатами.

Консультації і консиліуми

Стаття 54. Лікуючий лікар не повинен перешкоджати зверненню пацієнта до іншого лікаря з проханням висловити свою думку про стан свого здоров'я та процес лікування.

Стаття 55. Оскільки за процес лікування відповідає виключно лікуючий лікар, думка консультанта носить характер поради. Суперечить етиці намагання консультанта чинити тиск на лікаря для прийняття своїх рекомендацій.

Стаття 56. З цієї ж причини лікар не зобов'язаний беззастережно приймати будь-яку рекомендацію, з якою він не згоден. У цьому випадку він повинен з дотриманням відповідних етичних норм відстоювати свою позицію, намагаючись досягти консенсусу в інтересах пацієнта. Проте лікар може відмовитися від подальшого лікування пацієнта, якщо останній та його близькі віддають перевагу думці консультанта, з якою він не погоджується.

Стаття 57. Ініціювати скликання консиліуму може лікуючий лікар, керівник підрозділу чи закладу, а також пацієнт, його родичі чи законні представники.

Стаття 58. У випадку, коли лікуючий лікар вважає скликання консиліуму недоцільним, етика зобов'язує його переконати в цьому ініціатора. За безуспішності такої дії лікар ставить до відома свого безпосереднього керівника, який і приймає відповідне рішення.

Стаття 59. При проведенні консиліуму етика вимагає від його учасників взаємної ввічливості і колегіальної співпраці.

Стаття 60. Інтересам пацієнта та вимогам етики відповідає конструктивне проведення консиліуму з метою уточнення діагнозу та визначення лікувальної тактики, без спрямування його в русло з'ясування стосунків, пошуку винного і т.п.

182

Стаття 61. Результатом консиліуму повинен стати спільний письмовий висновок його учасників, з яким лікуючий лікар знайомить пацієнта чи його родичів (представників).

Стаття 62. Як і у випадку консультацій, лікуючий лікар не зобов'язаний погоджуватись з рішенням консиліуму. В цьому разі він повинен викласти свою окрему думку в письмовій формі, а ініціатор скликання консиліуму може наполягати на повторному його скликанні з іншими учасниками. Подальше рішення приймає керівник підрозділу (установи).

Стаття 63. Консиліум повинен служити виключно інтересам пацієнта і не може слугувати ширмою для пом'якшення чи перекладання відповідальності.

Розділ IV. Прикінцеві положення

Стаття 64. Лікар не повинен розповсюджувати серед колег недостатньо підтверджені практикою методи діагностики і лікування. Тим більше він не повинен поширювати подібну інформацію поза медичною сферою.

Стаття 65. Лікар має право брати участь лише в узаконених біомедичних дослідженнях, керуючись принципами точності, об'єктивності і наукової коректності.

Стаття 66. Лікар не повинен своєю поведінкою пропагувати шкідливий спосіб життя. Він має звертати увагу громадян на екологічні загрози, шкідливість паління, алкоголізму та наркоманії.

Стаття 67. Гуманні цілі, яким служить лікар, дають йому підстави очікувати від суспільства створення необхідних умов для безперешкодного й ефективного здійснення ним професійної діяльності в інтересах суспільства та його членів, належної оцінки та поваги своєї праці, відповідної матеріальної винагороди за неї.

Стаття 68. Лікар не може нести відповідальності за негативні наслідки лікування, зумовлені економічними чинниками, зокрема обмеженим фінансуванням, що тягне за собою нестачу необхідного обладнання та лікувальних засобів для надання допомоги на належному рівні.

Стаття 69. Участь лікаря в організованій формі протесту не звільняє його від обов'язку надавати лікарську допомогу, якщо її ненадання може загрожувати здоров'ю та життю пацієнта.

183

Стаття 70. Порушенням професійної етики є кожний вчинок лікаря, який підриває довір'я до лікарської професії.

Примітка: у складанні проекту використано ряд ідей та окремих положень з "Принципів медичної етики Американської Медичної Асоціації" (АМА) [5]; "Кодекса врачебной атики" Російської Федерації [7]; "Етичного Кодексу Лікарської Палати" Угорської Республіки [1,2]; "Кодексу Лікарської Етики" (Франція) [4];

"Деонтологического Кодекса Ордена Частнопрактикующих Врачей Республики Молдова" [З], Міжнародного Кодексу медичної етики [6].

184

Турак Й.А. Етичні та правові засади медичного втручання. - Ужгород, 2002. С. 144-153, 167-184.